社保医疗病种目录（社保医疗病种目录查询）

社保里的大病保险包括哪些病

社会医疗保险由于目前并不是全国范围内通用的，而是各个省市地区制定相应的不同的社保策略，因此各个省市地区的大病保险，包括的疾病种类可能有所不同。

通常各地的社保大病保险一般都会包括多种的恶性肿瘤，血液系统的白血病、再生障碍性贫血、先天性心脏病、急性心肌梗死，脑血管病变如脑梗塞、脑出血等严重后遗症，还会有严重的烧伤或者深度昏迷、器官移植术等情况，都属于大病保险的保险范围。

具体的疾病种类应该去咨询所在的当地医疗保险机构或者社保局，一般大病保险的报销范围是报销住院消费的一部分。

拓展资料：

社会医疗保险亦称"疾病社会保险"或"健康社会保险"。被保险人因疾病、负伤、残废等造成收入中断及医疗费用的损失，由保险组织提供物质帮助的一种社会保险。包括疾病补助金和健康照顾，即对医疗、特别医疗、门诊、住院疗养、家庭护理服务和药品供应等的费用给付。疾病保险的范围，由于各国国民经济发展水平、社会制度不同，保险范围差异甚大。有的国家包括全民，有的国家只限于被雇佣的劳动者。资金来源，大多数国家规定由雇员和雇主共同负担，国家给予一定补贴。

简介

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。

社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。

结算程序

特殊病种

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终结算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

急诊结算

参保人员因急诊抢救到市内非定点医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

异地人员

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定

一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。二、各定点医疗机构在收治符合住院病种目录所列疾病的患者住院时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定住院条件。三、收治住院患者，出院后第一诊断必须符合本住院病种目录，方可列入医疗保险统筹基金支付范围。四、不属于病种目录范围内的疾病，但因病情严重确需住院治疗而且发生5000元以上的医疗费用，或门诊发生的癌症化疗、放疗及透析、紧急抢救，经医院出具诊断证明和病情说明等有关资料，经医疗保险经办机构批准后方可由医疗保险统筹基金按比例支付。五、因公出差、学习、探亲、转外地治疗所发生的住院费用，仍按本规定执行。应由医疗保险统筹基金支付时，必须附就诊医院开具的住院诊断证明、诊治单据、住院病历（复印件），经医疗保险经办机构审定并符合病种目录所列疾病后，按规定核付。六、各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗保险统筹基金。七、医疗保险经办机构要加强对参保人员的住院监督检查，各医院应积极配合，并提供有关资料和证件，凡发现有弄虚作假的，要严格按照有关奖惩办法执行。八、对未列入住院病种目录的疾病，确因发病率高，各定点医疗机构可提出申请，经劳动、卫生行政部门研究同意后可以增补。九、与本病种目录相对应的中医诊断名称同属医疗保险统筹基金支付范围。十、本规定由市劳动局会同卫生行政管理部门共同制订，适时调整。十一、本规定自2000年1月1日起施行。

附：《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》（略）

社保报销的疾病范围是什么？

1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

医保报销流程

1、办理人提交报销单据等材料到社会保险基金管理局受理。

2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核、结算、支付工作。

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

4、医保报销需要必须是住院的，住院费用结算单，出院诊断证明、留观证明或死亡证明复印件。

5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方。社会保障卡、《市医疗保险手册》。

上海 医保 检查 目录

上海医疗保险办理指南

报销比例

参保人员门诊急诊

参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。

起付标准为：

60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;

超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

城乡居民医保基金支付比例为：

在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

参保人员住院

对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。

起付标准为：

一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

城乡居民医保基金支付比例为：

60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;

60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。

报销范围

1在职员工

在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。

在职职工住院

如需住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。

首先自负1500元的起付线费用，超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。

2退休人员

3非在职退休人员

4大学生

更详细资讯：2016上海最新医保政策上海医疗保险报销标准和范围大全

不予报销的情况：

根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

报销材料

门急诊医疗费报销

申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

留院观察费用报销

申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

门诊大病医疗费零星报销

申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

委托他人报销

参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

报销地点

浦东新区医疗保险事务中心

地址：浦东新区张杨路3059号

电话：(021)50353961

闵行区医疗保险事务中心

地址：闵行区水清路530-546号(近报春...

电话：(021)54135063

长宁医保中心

地址：长宁区武夷路702号

电话：021-52065400

徐汇区医保事务中心

地址：南宁路999号

上海市浦东新区医疗保险事务分中心

地址：浦东新区洪山路168号(近浦东南路)

电话:021-50567061

电话:021-64164870

上海市黄浦区医疗保险事务中心

地址：黄浦区南苏州路343号华隆大厦1楼(近四川中路)

电话:021-63215132

普陀区医疗保险事务中心

地址：大渡河路1711号

电话:021-52804754

虹口区医疗保险事务中心-

地址：赤峰路352-356号

电话:021-55888140

杨浦区医疗保险事务中心

地址：杨浦区兰州路1118号

电话:021-65890960

上海市医保中心

地址：康定路805-807

电话:021-62554838

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