2026年宁波职工医保报销待遇政策最新

　　门诊就医医保待遇

　　基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为 3 段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自付；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

　　住院就医医保待遇

　　参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

　　年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过 1200 元）计算一次。

　　家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。

　　职工医保大病保险待遇

　　符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例 自付部分。

　　保障水平：一个医保年度内，职工医保参保人员的大病保险合规费用（不含特殊药品）累计后超过大病保险支付起付标准（ 5000 元（含））的部分，由大病保险按下列比例分段支付：5000元（含）至 2 万元部分，支付比例为 80%；2 万元（含）至 50 万元（含）部分，支付比例为 90%。职工参保人员属于医疗救助对象范围的，大病保险支付起付标准减半， 即：2500 元（含）至 2万元部分，支付比例为 80%；超过 2 万元部分，支付比例为 90%，无最高限额。

　　门诊特殊病种治疗项目

　　门诊特殊病种治疗项目是指：（ 1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（ 2）重症尿毒症透析治疗；（ 3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）重性精神障碍治疗（双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症（ 中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病）；（ 5）系统性红斑狼疮治疗；（ 6）再生障碍性贫血治疗；（ 7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;（ 9）癫痫治疗；（ 10）儿童孤独症治疗；（ 11）阿尔茨海默病治疗；（ 12）失代偿期肝硬化治疗;（ 13）脑瘫治疗；（ 14）慢性阻塞性肺疾病治疗；（ 15）帕金森病治疗；（ 16）糖尿病胰岛素治疗。

　　参保人员进行特殊病种治疗项目 门诊治疗时，个人自付 8％，统筹基金支付 92%。仅患 5种特殊病种（失代偿期肝硬化治疗、脑瘫治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、帕金森病治疗、糖尿病胰岛素治疗）的我市基本医疗保险参保人员，住院治疗发生的相关合规医疗费用按住院待遇报销，起付标准以下部分由个人自付，起付标准以上部分按住院待遇分段报销。其他已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。